Myom Nedir?

Kategori: Kadın Sağlığı | 0

Yrd. Doç. Dr. Ayşe KONAÇ

UTERİN LEİOMYOMA

Kadında en sık görülen benign ( iyi huylu ) tümördür ve tüm yumuşak doku tümörleri içinde ilk sırayı alır. Kadınların yaklaşık % 50’sinde saptanmıştır. Uterin leiomyoma en sık histerektomi nedenidir.  Bu tümörler oldukça büyük boyutlarda olmasına rağmen hiç şikayet vermeyebileceği  gibi, bazen çok küçük boyutlarda bile şikayetlere neden olabilir. Tüm histerektomi materyallerinin patolojik incelenmesinde leiomyoma görülme oranı  yaklaşık % 77’ye çıkmaktadır . Siyah ırkta, beyaz ırka göre 3 kat daha fazla gözlenir. Uterin myomalı olguların aile öykülerinde de myomaya sıklıkla rastlanmaktadır .

Etyoloji ( görülme nedenleri )

Myomlar rahmin düz kas tabakasından gelişirler, yaklaşık % 40-50’sinde kromozomal anormallikler saptanmıştır. Bu genetik değişiklikler dokunun östrojen ve progesteron cevabını etkiler ancak  bu genetik değişikliklere neden olan nedenler  bilinmemektedir .

Myom gelişiminde erken yaşta adet başlaması, az doğum yapma, ilk doğumu  geç yaşta yapma, infertilite ve oral kontraseptiflere erken yaşta başlanması (13-16 yaşlar) risk faktörlerini oluşturur. Kilo almayla myom  arasında ilişki olduğu da düşünülmektedir ve çoğunlukla  gebelikte büyür, menopozda geriler.

Vajene doğan ve uzayan  submüköz leiomyomalar en sık enfekte olan myomlardır.  Saplı submüköz  myomların yüzeyleri ülsere ve enfekte olabilir. Endometrit ( rahim içi iltihap ) oluşabilir. Mikroskopik veya bariz apseler gözlenebilir. Kan akımındaki engele bağlı myomalarda nekroz oluşabilir. Sıklıkla subseröz saplı myomaların kendi etrafında dönmesi sonucu oluşur. Nekroz bazen büyük tümörlerin ortasında kötü kan dolaşımı nedeniyle de olabilir ve  özellikle gebelikte gözlenir. Tümörün hızlı büyümesi nedeniyle kan dolaşımının yetersizliği sonucu oluşur .

Oldukça önemli, fakat nadir görülen dejenerasyon şekli sarkomatöz dejenerasyondur.  Mikroskopik leiomyomalar oldukça yaygın görülür ve bu olgular sıklıkla cerrahi yöntemle tedavi edilmez. Uterin sarkom tanısını koymak oldukça zordur. Patologlar mitoz sayısına bakarak karar verirler. 10’luk büyütmede tüm tümör alanında beşten daha az mitoz varsa bu tümör benign , 10’luk büyütmede mitoz ondan fazla ise malign olarak değerlendirilir.Yine de patologlar arasında farklı görüşler de bulunmaktadır .

Uterustaki  myomların yaklaşık %50’sinden az bir kısmı semptomatiktir. Semptomlar tek olabileceği gibi, birden fazla da olabilir. Semptomlar tümörün lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve leiomyomaların sayısına bağlıdır.

 Myomun  Bulguları :

  1. Anormal rahim kanamaları
  2. Dismenore ( ağrılı adet görme )
  3. Karında  basınç hissi
  4. Sık idrara çıkma
  5. Kabızlık
  6. Disparoni ( birliktelik sırasında ağrı duyma )
  7. İnfertilite ( kısırlık )
  8. Tekrarlayan gebelik kayıpları
  9. Erken doğum
  10. Karında gerginlik ve dolgunluk hissi

Anormal uterin kanama:

Anormal uterin kanama adet miktarında artma, süresinde uzama veya sıklığında artma anlamında kullanılır. Myomu olan hastaların yaklaşık  %40’ında gözlenmektedir . Aşırı kan kaybına bağlı olarak anemi  görülebilir . Submüköz myomalar  (rahim içindeki myomlar) adet  süresince kanayabilecekleri gibi, myom nedeniyle adet aralarında da kanama görülebilir.Myomların rahim içindeki boşluğa doğru ilerlemesi de fazla kanamaya neden olabilir.

Postmenopozal kanamalı hastaların çoğunda muayene ile uterin leiomyoma tespit edilmiştir. Adet görüldüğü dönemlerde  kanama yapmayan myomlar, daha sonra submukozaya ilerleyerek postmenopozal dönemde kanamaya neden olabilirler. Bu durum menopozda oluşan myometrial atrofi ve uterin duvarda incelmeye bağlı görülebilir. Böylece menopozdan önce intramural olan leiomyoma menopozdan sonra submüköz pozisyona gelir. Ülsere olarak kanamaya neden olabilir.

Postmenopozal kanama ile birlikte uterin myomun da büyümesi malign değişikliği gösterebilir. Bu durumda  myomun çıkartılması gerekir. 

Büyüyen myomlar çevrelerindeki komşu dokular üzerinde baskı oluşturabilir böyle durumlarda ameliyat gerekebilir. Bu basıdan en çok mesane (idrar torbası ) etkilenir. Basıya bağlı olarak tuvalete yetişememe, sık idrara çıkma ve bazen de idrar kaçırma görülür. Bazen ani idrar yapamama durumu ya da idrar taşmasına neden olabilir bu tür durumlarda da ameliyat gerekebilir.

Dismenore ( adet ağrısı ), myomun büyümesine bağlı görülebilir. Menstrüel ağrı menstrüel kan akımının artması ile ilişkilidir. Myomaların hızlı büyümesi ameliyat için endikasyondur. Premenopozal bir olguda hızlı büyüme nadiren sarkom nedeniyle olabilir. Postmenopozal kadınlarda myomların hızlı büyümesi  maligniteyle ilişkili olabilir. Bu maligni myomun sarkomatöz değişikliğinden olabileceği gibi uterin büyümeye neden olan endometrium kanseri nedeniyle ya da östrojen salgılayan over  ( yumurtalık ) kanseri nedeniyle de olabilir. Her olguda malignite olmasa da, tüm postmenopozal olgularda malignite olabileceği düşünülerek  operasyondan önce  küretaj yapılmalıdır  

Periyodik olarak uterus boyutları takip edilmelidir. Hem premenopozal hem de postmenopozal dönemde ultrasonografinin kullanılması uterin büyümenin değerlendirilmesinde sıkça kullanılan yöntemdir.Uterin myoma, spontan abortus riskini önemli derecede artırmaktadır. Rahimdeki kasılmalar, gebelik boyunca artan hormonların etkisi ile myomun  hızlı büyümesi, büyüyen plasenta ve fetusun büyümüş uterin kaviteye uyumunda zorluk, kötü endometrial gelişmenin uygun implantasyona ve plasental büyümeye engel olması buna neden olabilir. Böyle bir ortamda plasenta ve embriyonun uygun büyümesi ve gelişmesi imkansızdır. Uterin myomlar ayrıca erken doğum, ölü doğum ve interstisyel gebelik ile ilişkilidir. Eğer myom  plasentanın yakınında ise, bu gebelerde gebeliğe bağlı komplikasyon insidansı artar. Bu komplikasyonlar ; kanama, ağrı, erken doğum ve postpartum hemorajiyi ( doğum sonu kanama ) içerir. Uterin leiomyomalı olgularda abortus, erken doğum tehditi, ablasyo plasenta ve pelvik ağrı gibi komplikasyonlar istatistiksel olarak önemli ölçüde artmıştır. Plasenta dekolmanı, leiomyoma  hacminin 200 cm3 ve daha üzerinde olan kadınlarda ve submukozal lokalizasyonda daha sık gözlenir . Ancak gebelik sırasında operasyon eğer başka bir akut durum (appendisit, ablasyo plasenta, over kist torsiyonu vs) yoksa önerilmez. Doğumdan sonraki üçüncü gebelik ayında gebelik nedeni ile büyümüş olan  myomlar küçülerek, gebelikten önceki boyutlarına geri dönerler  ayrıca submüköz leiomyomalarda ciddi doğum sonu kanama  görülebilir ve kanama kontrolü için histerektomi ( rahmin alınması ) gerekebilir. Uterin leiomyomatozuslu pek çok hasta komplikasyon olmadan doğumlarını gerçekleştirirler.

Myomu olan kadınlarda infertilite ( kısırlık ) görülmesinin birkaç nedeni vardır. Bu tür olgularda anovulatuar siklus ( yumurtlama sorunu )görülebilir . Ayrıca myom rahim ağzı ( serviks ) girişini kapatarak spermlerin içeri doğru geçişini engelleyebilir. Ayrıca  rahim iç tabaksındaki  değişiklikler (atrofi, ülserasyon, fokal hiperplazi ve polipler), damarsal değişiklikler ( kan akımının bozulması) ve uterin kavitedeki değişiklikler infertiliteye neden olabilir. Myomu olan infertil hastalarda cerrahi yaklaşımı belirleyen myomanın yeri ve büyüklüğüdür. Sıklıkla küçük subseröz leiomyomalar infertiliteye neden olmaz. İntramural veya submüköz leiomyoma varlığı ve önemli büyüklüklerde olması infertilite nedeni olabilir; myomektomi önerilebilir. Akılda tutulması gereken önemli bir konu, myomektomi sonucu gelişecek adezyonların ( yapışıklıkların ) da infertiliteye neden olabileceğidir. Bu nedenle myomektomi, infertilite nedeni olarak kuvvetle düşünülüyorsa, daha önceden düşük ve erken doğumlara neden olmuş olgular gibi seçilmiş olgulara yapılmalıdır.

Uterin myomalar uterin çekilmeye ve asite neden olabilirler. Subserozal leiomyomaların ( rahmin dış kısmından gelişmiş) serozal yüzeylerindeki genişlemiş damarların yırtılmasına bağlı olarak, ani karın içi kanamalar görülebilir. Myomlarda kronik kan kaybına bağlı sıklıkla demir eksikliği anemisi görülebir ayrıca nadiren polisitemi de görülebilir ve bu olgular histerektomi ile tedavi edilir.

TANI :

Genellikle leiomyoma tanısı rutin sağlık kontrolü ya da jinekolojik semptomları olan olgulara yapılan  jinekolojik muayene ve ultrasonografik bulgular ile konulur. Myomlar over tümörleri gibi diğer pelvik kitlelerden ayırt edilmelidir. Büyük myomları adneksiyal kitlelerden klinik olarak ayırt etmek zordur. Bu durumlarda bilgisayarlı tomografi ( BT )ve MRI gibi diğer görüntüleme teknikleri kitlelerin ayrımında kullanılabilir. Fakat bu görüntüleme yöntemleri pahalıdır ve zaman alır.

Myometriumu tutan bir diğer hastalık adenomyozistir. Adenomyozisi, uterin leiomyomalardan ayırmak klinik olarak zordur ve görüntüleme teknikleri ayrımda yardımcı olmayabilir. Bu hastalık endometrial bezlerin ve stromanın myometrium içine infiltre olması ile karakterizedir. Gerçek tanısı cerrahi olarak konulur. MR da adenomiyozis ve leiomyomanın ayrımında oldukça yararlıdır. Çünkü intramyometrial patolojinin sınırının ayrımında oldukça iyi bir yöntem olmakla birlikte kullanımı oldukça pahalıdır. Adenomiyozis endometriozise benzediği için, serum CA-125 seviyesinin yüksekliğiyle birlikte olabilir ancak tek başına CA 125 tanı amacı ile kullanılmaz.

TEDAVİ

Myomaların %70-80’i şikayete neden olmaz ve rutin kadın doğum muayenesi  sırasında  bazen tesadüfen tanısı konur . Myomların neden olduğu şikayetler  tümörlerin yeri, sayısı ve büyüklüğüne bağlı olarak değişir. Bu semptomlar adet ağrıları, artmış adet ağrıları, büyümüş karın çevresi, karın içindeki organlara baskı (sık idrara çıkma veya kabızlık), fiziksel aktiviteyle veya cinsel ilişki sırasında ağrıyı içerir. Çoğu olguda medikal tedavi,  cerrahi denenmeden önce denenmelidir.

Myomların yeri  endometrial kaviteye yani rahim içine ne kadar yakınsa, semptomlar o kadar erken ve şiddetli görülür.  Bazan çok büyük myomlar şikayet vermezken, küçük, rahim boşluğuna yerleşmiş myomlar kanama ve şiddetli ağrıya neden  olabilir. Büyük ve saplı myomlar idrar kesesine bası yaparak  sık idrara çıkmaya ve bazen idrar kaçırmaya neden olabilirler. Bazen de bağırsaklar üzerine bası yaparak kabızlığa ,defekasyon zorluğuna neden olabilirler.

Hastanın sosyal durumu ve yaşı, çocuk isteyip istememesi  tedavi şekline karar verirken oldukça önem taşır ancak birçok kadın çocuk istemese de yine de rahimlerinin korunmasını istemektedir. Bu hastaların tercihleri de göz önüne alınarak tüm tedavi seçenekleri sunulmalıdır.

İleride gebe olma isteği varsa hastaya myomektomi operasyonu ilk tercihtir. Çocuk isteği olmayan bir çok kadın uterusu koruyan ve semptomları geriletebilen uterin arter embolizasyonu gibi son dönemlerde  uygulanmaya başlanan myom embolizasyonuda uygun hastalarda ayrı bir seçenek olarak da kullanılabilir. Histerektomiye alternatif olarak myomu küçülten ilaç tedavisi şu an için mevcut değildir. Cerrahi eksizyon, semptomları olan hastalarda uygun bir seçenektir. Medikal tedavi cerrahiye yardımcı ya da geçici olarak cerrahi tedavi yerine kullanılabilir.

Levonorgestrel salgılayan spiraller  menstrüel kan kaybını etkili bir şekilde azaltarak cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir Mirena ya bağlı lekelenme tarzı kanama ilk üç ayda görülür ve sıklıkla bir yıl içinde kaybolur.